EL 'CONDÓN QUÍMICO': PERSPECTIVAS GLOBALES (y II)

Una reflexión crítica sobre la PrEP

 

Por Ángel Gash

Un momento del filme Zero Patient.

En los últimos años y en nuestro contexto de forma más reciente, se ha iniciado el debate sobre la inclusión y dispensación de la Profilaxis Pre-Exposición ante el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) en hombres gays y bisexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres. También en personas que se inyectan drogas y en parejas serodiscordantes. Aunque parece ser que esta pastilla azul se ve más necesaria en los HSH (hombres que tienen sexo con hombres), o quizás deberíamos decir, en los hombres gays con suficientes recursos económicos.

Se trata de un medicamento que combina dos tipos de antiretrovirales emtricitabina (FTC, 200mg) y tenofovir disoproxil fumarato (TDF, 300 mg), que deben ser administrados de forma continua en un único comprimido, aunque en HSH se pude administrar de modo intermitente (2 comprimidos entre 2 y 24 horas previas a la exposición, 1 comprimido a las 24 horas de la primera toma y otro, 24 horas después). Algunos estudios han mostrado reducciones en la transmisión superiores al 85%. Además de estas recomendaciones en cuanto a su toma, los organismos institucionales competentes en la materia, destacan que la adherencia es un factor clave en la efectividad de la PrEP y que cualquier programa de PrEP debe incluir medidas específicas destinadas a reforzar la adherencia a la medicación. Esta medicación fue aprobada por la Agencia de la Alimentación y el Medicamento de EE UU (FDA) en 2012 y por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) en julio de 2016. La PrEP ha demostrado que disminuye la transmisión del VIH en grupos de riesgo elevado. Aunque no obstante, no está claro el impacto en la disminución de la incidencia a nivel poblacional.  

Si bien estos últimos son los posicionamientos de los organismos institucionales, desde las entidades sociales existe un amplio recorrido en el diseño y aplicación de intervenciones preventivas y lo que se está viendo es que son necesarios nuevos enfoques desde la promoción de salud, por ello es necesaria una reflexión sobre la incorporación de este fármaco como estrategia preventiva, partiendo y teniendo en cuenta las aportaciones de aquellas agrupaciones que llevan mucho tiempo dedicadas a estas tareas.

En la prevención de la transmisión del VIH y otras ITS, se ha demostrado la necesidad de actuar sobre factores estructurales, que colocan a las personas en situaciones de mayor vulnerabilidad, desplazando desde hace ya años el concepto estigmatizante de grupos de riesgo, que como vemos se retoma de alguna manera con las propuestas relacionadas con esta medicación. ¿Qué factores son estos? Por un lado, hablamos de determinantes de tipo socio-económico, como la edad, el nivel de formación, los ingresos, la situación de convivencia, el acceso al sistema de salud y a los servicios preventivos… Diferentes estudios han demostrado la asociación entre estos y la realización de prácticas sexuales de riesgo: en el caso de HSH por ejemplo hablamos de chicos jóvenes que carecen de habilidades para vivir una sexualidad integral y satisfactoria, con dificultades de negociación en las prácticas sexuales, a lo que se suma además el consumo de sustancias (debido sobre todo a la carencia de estrategias educativas realistas, cercanas y que tengan en cuenta la diversidad). También encontramos desigualdades en el acceso a la prevención y a los servicios de salud en personas migrantes, a las que se añaden además dificultades económicas, personas que obtienen dinero del trabajo sexual, que en ocasiones pueden colocar en la situación de tener que decidir entre cuidarse, “protegerse” o comer, o comprar, o viajar, o pagar la vivienda.  Se trata de desigualdades socio-económicas que si fueran eliminadas, al menos parte de las transmisiones se reducirían. En este sentido, para pensar en la valoración de la efectividad de una intervención preventiva de tipo farmacológico nos podemos preguntar: ¿a caso hay pastillas que eliminan desigualdades? Pero esta pastilla no va dirigida a las personas que se encuentran en situaciones de vulnerabilidad, básicamente por que no la van a poder pagar. 

Tampoco se piensa aquí en las reflexiones ya realizadas desde hace años sobre cómo las necesidades no consideradas estrictamente sexuales, pero relacionadas con la parte emocional, como la necesidad de afectos, de sentirse deseada/o, de conexión, intimidad, confianza… pueden determinar la toma de decisión, consciente en muchas ocasiones, de llevar a cabo prácticas sexuales de riesgo.

Por sus características, su coste inicial, y al estar dirigida a otro tipo de ETS, parece ser que se recomienda, sin mucho criterio,  sobre todo para hombres gays y/o bisexuales con un cierto “estatus”. Algunos habrán pensado que se trata de una “pastilla rosa” para la “sociedad rosa”, pero es azul. Y es azul por porque es machista, porque se beneficia y a la vez beneficia a una estructura socio-económica capitalista y heteropatriarcal, que legitima la inversión económica farmacológica, que insiste en la necesidad de buscar las respuestas inmediatas tal y como prescribe el pensamiento neoliberal (que además tengan alto beneficio económico), que impide que se pueda pensar en respuestas que puedan ser efectivas a largo plazo, en favorecer el autoconocimento, la autoestima y el autocuidado y la toma de decisiones libres. Pero también este pensamiento dificulta invertir esfuerzos en analizar cómo construimos y nos involucramos en las relaciones afectivo-sexuales, siendo conscientes de que en muchas ocasiones (por falta de recursos económicos, educativos, por necesidades de afecto o de expresión de las propias convicciones) son relaciones de poder. Estas relaciones de poder son impuestas por la estructura de género, que como se ha dicho, es machista y heterocentrista.

Los beneficios económicos del Heteropatriarcado perjudican a la mayoría de las personas, aunque se nos intente vender que intervenciones como la que aquí estamos debatiendo supongan lo contrario. Como señala Connell, “la acumulación de riqueza se ha convertido en una situación firmemente asociada a la reproducción del modelo hegemónico”, que se perpetúa a través de las relaciones sociales de género, donde se reproducen las desigualdades y las relaciones de poder a escala global. Hay que pensar en quien está al mando de las empresas farmacéuticas y a quien beneficia el acúmulo del capital en la actualidad, para ver como estas dinámicas reproducen la desigualdad y aseguran el sistema heteropatriarcal.

En un sentido parecido pero quizás más sutil, algunas voces de HSH a favor de la difusión de la PrEP, remarcan el sentir de hombres gays y bisexuales en cuanto a las décadas de control sobre su propia sexualidad con estrategias preventivas impuestas y lejanas a sus realidades. Se concibe la PrEP aquí como una estrategia de empoderamiento, de ruptura contra las normas, de poder follar sin condón… ¿cómo hacen otros grupos de población no estigmatizados? Quizás la verdadera pregunta aquí tendría que hacer plantearnos si esta situación nos recuerda a la medicalización de procesos vitales de aquellas personas oprimidas por la jerarquía de género: ¿asistimos a la medicalización de aquellos (hombres gays y bisexuales) que no se adaptan a la norma, que no cumplen con los estereotipos acerca de cómo deben ser (en este caso) los hombres? Y en definitiva, ¿es esta una nueva (o vieja, pero reactualizada) forma de control económico, sexual y de género de las diversidades? Aunque parece, por otro lado, que últimamente las sociedades “enriquecidas” han “superado” los debates sobre la homofobia, en este caso resurge con fuerza, puesto que se considera que estos grupos son incapaces de cuidarse, “hay que medicarles”, infantilizando en este caso, unas masculinidades no hegemónicas (gays y bisexuales, según las recomendaciones clínicas). Es una forma de responsabilizar a aquellos que han estado marginados y "permitirles" ser visibles de forma controlada, bajo el control clínico. Y aquí nos podemos preguntar si se llegará a un punto en el que los hombres gays y bisexuales jóvenes que no tomen PrEP serán mal vistos en futuro, ¿deberán romper de nuevo con las estructuras de poder y control biomédico-farmacológico para poder tomar decisiones sobre su propia sexualidad y la manera en que deciden construir relaciones afectivo-sexuales, repitiendo la lucha contra la cosificación de las personas subordinadas en la estructura de género? Quizás esto sea pensar demasiado a largo plazo, pero invertir en prevención farmacológica del aquí y el ahora quizás sea un incentivo para dejar la promoción de la salud.

En este sentido y para aportar ideas en positivo, podríamos centrar el debate en reflexionar sobre cómo actúa el Sistema de Salud en el Estado Español y cómo, desde un enfoque de Salud Comunitaria, debería trabajar por la promoción y ofrecer herramientas para el autocuidado y la responsabilización sobre la propia salud. Algunos aspectos en los que deberían centrarse las intervenciones preventivas y de promoción de salud serían por ejemplo las formas de construir las relaciones afectivo-sexuales (habilidades sociales, estrategias de negociación, estereotipos y situaciones de poder de género y su relación con el modelo de masculinidad hegemónica), analizar estas situaciones y proponer estrategias de ruptura (legitimadas institucionalmente) del estatus quo de género. Otro aspecto imprescindible aquí consiste en escapar del pensamiento binarista o dicotómico en cuanto al género y pensar en prácticas sexuales, identidades diversas y formas de tránsito de género. Debemos ofrecer reconocimiento y legitimidad a todas las diversas formas de expresión de la sexualidad e identidad de género. Y, ¿qué pasaría si desde las instituciones empezaran a interesar las realidades de las personas? Podríamos ver cuáles son las estrategias de reducción de riesgos/daños que utilizan algunos hombres que tienen sexo con hombres (algunos de ellos gays y bisexuales, otros no), podríamos ver, identificar y mejorar los recursos de autocuidado de los que disponen, cómo protegen su salud, cómo y en base a qué se toman decisiones.

Quizás una herramienta sea invertir en educación afectivo-sexual y de género, desde las personas, desde sus realidades, necesidades y deseos, legitimando y comprendiendo la riqueza de la diversidad y dejando de lado cualquier mecanismo de control que pase por beneficiar (económicamente) a unos pocos, para conseguir una verdadera ruptura con la estructura de género, opresora, machista y heterocentrada.